Das Ausmaß der peripheren Ischämie richtet sich nach Lokalisation und Länge des Gefäßverschlusses sowie nach dem Vorhandensein ausgebildeter Kollateralen. In einem gesunden Gefäßsystem kann z.B. ein kurzstreckiger embolischer Verschluß der Oberschenkel- arterie zum Absterben der Unterschenkelmuskulatur führen, da die Ausbildung von Kollateralbahnen länger dauert als die tolerable Ischaemiezeit der Muskulatur. Andererseits ruft ein langstreckiger Verschluß der Oberschenkelarterie auf dem Boden einer vor- bestehenden chronischen Stenose oft nur eine geringe klinische Symptomatik hervor, da die Kollateralisation bereits weitgehend ausgebildet ist.

Im Einzelfall kann der Verlauf eines akuten Gefäßverschlusses mit seinen Auswirkungen auf das periphere Gewebe nie mit Sicherheit vorausgesagt werden. Klinische Symptome reichen von geringen, vom Patienten oft nicht beachteten Beschwerden, bis zum kompletten neurologischen Defizit (völlige Parese der Extremität). Zur Beurteilung des Spontanverlaufs ist neben dem aktuellen klinischen Befund auch die Zeitdauer zwischen dem akuten Verschluß und der aktuellen Symptomatik zu berücksichtigen. Leicht bis mäßiggradige Ischaemiesymptome sind innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden zu erwarten, die Situation kann sich bis zur kompletten Ischaemie steigern, oder durch spontane Kompensations- mechanismen auch wieder verflüchtigen.

Die klinischen Beschwerden gleichen sich im wesentlichen unabhängig von der morphologischen Ursache und sind geprägt von:

1. belastungsabhängigem Wadenschmerz
2. Kältegefühl
3. Dysästhesie
4. Parästhesie der Akren
5. gegebenenfalls Akrennekrose

Auf die Stadieneinteilung nach FONTAINE (I bis IV) sei verwiesen.

1. Stadium I - Gefäßveränderung ohne Beschwerden
2. Stadium IIa - Claudicatio intermittens, Gehstrecke über 200 m
3. IIb - Claudicatio intermittens, Gehstrecke weniger als 200 m
4. Stadium III - Ruheschmerz
5. Stadium IV - Nekrosen (Gewebsuntergang)

Rund 80 bis 90 % der Verschlußkranken suchen den Arzt wegen einer Claudicatio intermittens (Stadium II) auf. Ein Stadium III (Ruheschmerz) oder ein Stadium IV (Nekrose) treten zumeist nur dann auf, wenn zu aorto-iliakalen (Becken-)Verschlüssen Verlegungen der femoro-poplitealen Gefäßetage hinzukommen.

Auch bei nur einseitig angegebenen Beschwerden liegt zumeist eine, wenn auch weniger stark ausgeprägte Mitbeteiligung der Gegenseite vor, was dem Systemcharakter der Arteriosklerose entspricht. Die Progredienz des Verschlußleidens ist im Einzelfalle nicht verläßlich vorauszusehen.

Aufgrund des Versorgungsgebietes der Äste des aorto-iliakalen Arterienabschnittes werden bei Verschluß-prozessen in dieser Etage nicht nur periphere Beindurchblutungsstörungen angetroffen. Rund 40 % der Patienten klagt über erektile Potenzstörungen in unterschiedlicher Schwere. Ursächlich liegt bei ihnen meist eine Minderperfusion im Bereich der Arteria iliaca interna vor.

Typisch, wenngleich nicht immer anzutreffen, ist für das Stadium II auch die Claudicatio intermittens glutaealis.

Sprechen alle Kriterien für einen rein embolischen Gefäßverschluß (keine Claudicatio in der Vorgeschichte, gegenseitige Extremitätenpulse vorhanden, eindeutige Emboliequelle, Embolieanamnese, Arrhythmie), kann bei mehr zentral gelegenen embolischen Verschlüssen auf eine weitergehende Diagnostik verzichtet, und der Patient unmittelbar einer operativen Therapie zugeführt werden. Ist jedoch ein sicherer klinischer Ausschluß einer arteriellen Thrombose nicht möglich, wird eine apparative Voruntersuchung erforderlich. Eine solche ist auch bei peripheren embolischen Verschlüssen ratsam, da sich u. U. Alternativen zur chirurgischen Embolektomie ergeben.

Auch bei scheinbar eindeutigem zentralem embolischem Verschluß ist eine apparative Diagnostik immer ratsam, da trotz eindeutiger Konstellation klinische Fehldiagnosen auftreten können.

Der Gehtest

Die Duplexsonographie kann Stenosen und Verschlüsse der Oberschenkelgefäße darstellen und auch die Art der Arteriosklerose bestimmen. Akute thrombotische Komplettierungen und Embolien lassen sich mit dieser Methode gut erkennen.

Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie gilt heute als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich - einzusetzen. Sie hat die konventionelle Angiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig verdrängt. Dennoch kann die konventionelle Angiographie bei bestimmten Fragestellungen (insbesondere periphere Gefäßverschlüsse) indiziert sein und liefert technisch hervorragende Angiogramme.

Die intravenöse digitale Subtraktionsangiographie. Diese Methode kommt nur für großkalibrige Arterien in Betracht und weist eine deutlich geringere Sensitivität und Spezifität auf.

Die Magnetresonanzangiographie. Dieses technisch aufwendige und teure Verfahren besitzt eine deutlich geringere Sensitivität und Spezifität für die Ermittlung von Gefäßläsionen und weist insbesondere bei der Unterscheidung von hochgradigen Stenosen von einem Verschluß einen relativ hohen Fehleranteil aus und sollte daher nur bei Kontrastmittelunverträglichkeit bzw. Unmöglichkeit einer Röntgenstrahlenbelastung (z.B. Schwangerschaft) erwogen werden.

Die konservative Therapie besteht am erfolgversprechendsten in einer Infusionstherapie mit Prostaglandin E1. Sie kann intravenös (2 x 2 Amp. tgl.) oder lokal (2 x 1/2 Amp. tägl.) erfolgen. Die Kombination mit Pentoxyphyllin (Trental) scheint die Wirksamkeit der Therapie noch zu steigern. Die ärztliche Überwachung der intravenösen Infusionstherapie ist erforderlich, da es infolge der resultierenden generellen Vasodilatation zu einem Anstieg des Herz-Zeit-Volumens kommt, was zur Verstärkung einer latenten Herzinsuffizienz führen kann (Cave = Lungenödem).

Bei einem vorliegenden Ausgangsstadium III und IV nach Fontaine besteht eine "absolute" Indikation zur unmittelbaren Therapie, vor deren Beginn allgemeine Risiken sorgfältig einzuschätzen sind. Dies ist auch ökonomisch vertretbar, da ein auch mit aufwendigen Mitteln erzielter Extremitätenerhalt bei mehrjähriger Lebenserwartung kostengünstiger als eine primäre Amputation ist. Nur bei multiplen Unterschenkelarterien-verschlüssen ohne anastomosierungsfähige Gefäßsegmente oder bei unsicherer Prognose einer Rekonstruktion wegen schlechter Abstromverhältnisse darf die Therapie zunächst konservativ sein.

Folgende interventionelle oder operative Techniken stehen zur Verfügung:

Transluminale Angioplastie (PTA). Diese Technik ist bei hämodynamisch relevanten Gefäßstenosen und kurzstreckigen Verschlüssen heute als Methode der ersten Wahl anzusehen. Eine Ausweitung dieser Technik auf längerstreckige Verschlüsse (> 10cm) und der Einsatz von Hitze, Laser oder aus Ausschneiden des Stenosezylinders (Atherektomie) hat nicht zu überzeugenden Ergebnissen geführt. Günstige Resultate werden bei thrombotischem Verschluß einer stenosierenden Veränderung durch die adjuvante lokale Lyse erzielt. Bei unzureichender Öffnung des Gefäßlumens durch eine transluminale Angioplastie führt die Stentimplantation am Oberschenkel bis heute nicht zu überzeugenden Resultaten.

Thrombendarteriektomie (TEA). Diese Technik kann für segmentale oder längerstreckige Gefäßverschlüsse zum Einsatz kommen Die Ausschälbarkeit des lntimazylinders und die Länge der krankhaften Veränderung sind für die Prognose von entscheidender Bedeutung. Insgesamt sind die Ergebnisse nach der Thrombendarteriektomie jedoch deutlich schlechter als die Ergebnisse nach Bypassverfahren. Dennoch darf diese Methode bei entsprechender Indikation weiterhin als Verfahren der ersten Wahl zum Einsatz kommen, vor allem unter Berücksichtigung der Progression der Grundkrankheit und der Notwendigkeit neuerlicher gefäßchirurgischer Maßnahmen.

Bypassverfahren. Hierfür steht autogenes Material (körpereigene Vene), allogenes Material (Nabelschnurvene) xenogenes Material (bovine und ovine-Prothesen) sowie alloplastisches Material (PTFE, gestricktes und gewebtes Polyäthylen mit oder ohne Kollagen bzw. Gelatinebeschichtung) zur Verfügung. Da bei den Spätergebnissen der autogenen Venenbypass deutliche Vorteile aufweist, ist ihm der Vorzug vor Fremdmaterialien zu geben. Dies gilt für die Arteria femoralis superficialis jedoch nur in eingeschränktem Umfang, da zumindest für die Frühergebnisse mit xenogenem und alloplastischem Material ähnlich gute Resultate erzielt werden. Der autologe Venenbypass kann durch Umkehr des Transplantates (reversed bypass) oder durch Klappenzerstörung und Unterbindung der einmündenden Venen in orthotoper Richtung in situ oder in orthotoper Richtung ex situ implantiert werden. Am Oberschenkel spielen diese Rekonstruktionstechniken jedoch nur in Ausnahmefällen eine Rolle.

Profundaplastik. Bei Einengung der A. profunda femoris und guter Kollateralisierung über den Profundakreislauf im Bereich des ersten Poplitea-Segments kann als Rekonstruktionsverfahren die Profundaplastik angestrebt werden. Nach zahlreichen Untersuchungen zeigt diese Technik hinsichtlich der Beschwerdefreiheit keine so günstigen Resultate wie die Wiederherstellung der physiologischen Durchblutung. Die Langzeitergebnisse sind aber deutlich besser als die der anatomischen Rekonstruktionsverfahren. Die Erweiterung der Profunda kann durch körpereigene Vene, durch Kunststoff oder durch Teile einer endarteriektomierten Arteria femoralis superficialis im Sinne einer Patchplastik erfolgen. Stets muß bis zu einem durchgängigen Gefäßsegment präpariert und rekonstruiert werden. Interventionelle Techniken können ambulant zum Einsatz kommen, die operative Korrektur gehört stets in stationäre Behandlung. Die Notwendigkeit einer adjuvanten Heparinisierung ist für Interventionen und Operationen obligat.

Eine bereits intraoperativ eingeleitete Heparinisierung sollte postoperativ für einige Tage fortgesetzt werden und bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung ist eine low-dose- Heparinisierung sinnvoll. Für den Oberschenkel Bereich gibt es keine Untersuchungen, die die Wirksamkeit einer Antikoagulation für bessere Langzeitresultate belegen. Für die Endarteriektomie ist die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers in niedriger Dosierung in Analogie zu anderen Gefäßabschnitten (Carotis, koronare Gefäße) sinnvoll, auch wenn es hierüber keine gesicherten Studienergebnisse gibt.

Eine Kontrolluntersuchung mit Ermittlung der Dopplerindices und des Pulsstatus sowie Beschreibung eventueller

Komplikationen (Wundheilungstörung, postrekonstruktives Odem, Lymphfistel) schließt die Behandlung ab.